Lichtpunkte in der Dunkelheit
Von Julia Beißwenger · 16.09.2012
Wer unter der Erbkrankheit Retinitis Pigmentosa leidet, wird im Laufe seines Lebens blind - die Netzhaut bildet sich zurück. Weltweit arbeiten Wissenschaftler an Implantaten, die die zerstörte Netzhaut ersetzen sollen. Eines ist bislang in Europa zugelassen.
"So, Herr Pawlitschko, dann guck' ich auch mal zusätzlich noch Ihre Augen an, guck' ich erst mal zur Kontrolle, ob da alles in Ordnung ist, dass da nichts entzündet ist. Jetzt einmal versuchen, mach mal geradeaus zu gucke. Sehr schön. Soweit alles in Ordnung."
Die Augenärztin Katharina Dröge vom Universitätsklinikum Köln schaut durch ein Mikroskop in die Augen von Günter Pawlitschko. Der 58-Jährige leidet an Retinitis Pigmentosa. Bei dieser Augenkrankheit degeneriert die äußere Netzhauthälfte, so dass die lichtempfindlichen Stäbchen und Zapfen im Auge nicht mehr arbeiten. Die Erblindung ist ein schleichender Prozess, erzählt der Patient.
"Das fing nach der Pubertät an. Dann war ich mal beim Augenarzt und der hat festgestellt, dass ich die Krankheit habe, und irgendwann mal blind werde. Dann hab ich noch den Führerschein gemacht, bin ich noch Arbeiten gegangen und dann irgendwann: Tunnelblick, nachtblind und dann 2005, 2006 dann war Feierabend."
Günter Pawlitschko konnte gar nichts mehr sehen. Von außen sieht man das nicht ohne weiteres, denn seine Augen zeigen keine Auffälligkeiten. Wenn Katharina Dröge jedoch die Pupillen des Patienten mit Tropfen weitet, kann sie etwas Besonderes erkennen.
"Ja, jetzt sehe ich den Chip durch die Pupillen, sehe den Sehnerv, sehe den Chip und sehe die zentrale Netzhaut."
Im linken Auge trägt der Blinde ein Netzhautimplantat. Argus II heißt das neue System einer amerikanischen Firma. Es ist weltweit die erste Prothese für Retinitis Pigmentosa-Patienten. In Deutschland haben sie bisher nur einige wenige Menschen erhalten. In Köln, München, Aachen und Karlsruhe ist das möglich. Professor Bernd Kirchhof von der Universitäts-Augenklinik Köln operierte Günter Pawlitschko im Dezember 2011. Für den Augenarzt war es das erste Implantat, das er einem Patienten einsetzte. Um es auf der Netzhaut zu befestigen, ist Geschicklichkeit und Konzentration notwendig, erzählt er.
"Der aufregendste Schritt bei der Operation ist der Moment, wo man mit so einem Nagel auf der Netzhaut die Platte feststecken muss, weil man hat keine zweite Chance. Man kann nicht sagen: Oh, der Nagel sitzt ein bisschen weit daneben, jetzt nehme ich ihn noch mal raus und steck ihn woanders ein. Dann hätte man das Risiko, dass es blutet. Und da war schon zunächst meine Sorge, diese kleine Silikonplatte beim ersten Versuch richtig zu platzieren, das heißt auf dem Sehzentrum der Netzhaut."
Die knapp vierstündige Operation verlief gut. Günter Pawlitschko hatte im Anschluss nur kurz leichte Schmerzen. Nun spürt er das Implantat nicht mehr, sagt er. Für den Rest seines Lebens soll es im Auge bleiben. Die Netzhautprothese arbeitet mit einer Videokamera. Sie bildet quasi das neue Auge des Patienten und sitzt auf dem Nasenbügel einer Brille des Blinden. Ein kleiner Computer, zum Beispiel am Gürtel des Trägers, wandelt die Videobilder in elektrische Impulse um. Die gelangen über Funk zu dem wenige Quadratmillimeter großen Plättchen auf der Netzhaut des Blinden. Auf dem Implantat sitzen 60 Elektroden, die durch die Impulse der Kamera den Sehnerv stimulieren, sagt Bernd Kirchhof.
"Der Patient, der aufgrund eines Objektes im Raum einen Lichtreiz empfindet, kann das mit nichts vergleichen, was er von früher kennt. Er wird also einen hellen Fleck oder eine Linie sehen, die auch einem Objekt entspricht, aber es wird nicht die Farbe sein, es wird unscharf sein, es wird Schwarz-Weiß-Kontraste geben."
Das ist zwar nicht viel, aber immerhin ein Anfang. Eine internationale Studie erfasste vor kurzem statistisch die Sehfortschritte durch das Implantat. Insgesamt 30 blinde Menschen sollten mit seiner Hilfe verschiedene Aufgaben lösen, zum Beispiel Buchstaben auf einem Bildschirm erkennen oder in einem Saal mit Hilfe weißer Striche auf dem Boden einen Parcours ablaufen, erzählt Professor Peter Walter von der Universitäts-Augenklinik Aachen.
"Erst einmal kam raus, dass nicht alle Patienten gleich reagiert haben. Es gibt Patienten, die Sehschärfenwerte von ein bis zwei Prozent erreichen. Das ist also so ähnlich, wie wenn man einen Buchstaben, den man in zehn Meter Entfernung erkennen kann, wenn Sie einen solchen Buchstaben aus zehn Zentimeter Entfernung erkennen können. Es gibt aber auch Patienten, bei denen die Sehschärfe noch schlecht ist, bei denen nur Lichtfleckwahrnehmung nachweisbar ist."
Für etwa die Hälfte der Patienten ist das der Fall, so Peter Walter. Während der Studie löste sich bei einem Patienten das Implantat, bei zwei weiteren arbeitete es sich durch die Bindehaut. Diese Komplikationen erforderten weitere Eingriffe. Dennoch bewertet der Arzt die Ergebnisse positiv.
"Das ist im Grunde ja die erste größere Studie, die nachweist, mit statistischen Daten, dass Blinde von einem Implantat profitieren und das ist von daher schon sensationell."
Die Netzhautprothese ermöglicht dem Träger ein Gesichtsfeld von 15 bis 20 Grad. Der Ausschnitt ist in etwa so groß wie ein Blatt Papier, das man mit ausgestrecktem Arm vor sich hält. Um damit zu Recht zu kommen, erhält Günter Pawlitschko an der Uniklinik Köln Hilfe von einem Rehabilitationstrainer, erklärt Katharina Dröge.
"Der hat ganz bestimmte Funktionen, zum Beispiel den Patienten anzuleiten, mit der Stirn zu gucken. Das hört sich jetzt erst mal komisch an, aber die Kamera sitzt ja zwischen den Augen auf der Brille, der Sichtpunkt ist ja dann viel höher gelegen und dann muss man erst lernen, dass man den Kopf etwas niedriger neigt, so was bringt er ihm bei oder die Hand-Gehirn-Koordination. Dass der Patient wirklich dorthin greifen kann, wo er einen Lichtpunkt gesehen hat."
Das gelingt Günter Pawlitschko inzwischen. Er sitzt in der Kölner Klinik vor einem Computerbildschirm. Darauf blinkt ein sechs Mal sechs Zentimeter großes, weißes Quadrat auf, mal in der Mitte, mal in einer der Ecken des Bildschirms. Der Blinde zeigt mit dem Finger auf die hellen Figuren. Mit der Übung möchten die Ärzte die Sehfortschritte des Patienten testen. Dessen Wunsch ist es, mit Hilfe der Prothese eines Tages wieder alleine Spazierengehen zu können. Die laufende Forschung könnte ihn dabei unterstützen, denn der Hersteller arbeitet daran, die Computerelektronik so zu verbessern, dass die Prothese schärfere Bilder als bisher liefert, sagt Bernd Kirchhof. Der Augenarzt betreut Günter Pawlitschko im Rahmen einer dreijährigen Studie, die den Verlauf der Behandlung festhält. Geplant ist, weitere Patienten in die Studie aufzunehmen.
"Wir sind sehr selektiv, was die Patientenauswahl angeht. Der Patient darf nicht zu alt sein, darf allgemein nicht zu gebrechlich und zu krank sein. Er sollte ein bisschen eine Pioniereinstellung haben, ohne von vorneherein große passive Erwartungen an den Ausgang zu machen. Also, es ist etwas möglich, aber ob es für mich wirklich die Erfüllung ist, ob sich der Eingriff lohnt, das weiß man immer erst nachher."
Günter Pawlitschko hatte sich mehr erhofft, dennoch ist er zufrieden. Durch die Netzhautprothese hat er immerhin überhaupt wieder Seheindrücke, sagt er. Sein US-amerikanisches Implantat ist nicht die einzige Entwicklung für Retinitis Pigmentosa-Patienten. Vor allem in Australien, Japan und Deutschland arbeiten Forscher an ähnlichen Produkten. Ein so genanntes subretinales Implantat entwickeln zum Beispiel Wissenschaftler am Universitätsklinikum Tübingen unter Leitung von Professor Eberhart Zrenner. Anders als die Argus II-Prothese wird der Chip nicht auf, sondern unter der Netzhaut befestigt und kann somit Licht direkt durch die Pupille empfangen, ohne dass eine Kamera notwendig ist, erläutert Peter Walter.
"Dieses Implantat hat den theoretischen Vorteil, dass es eine höhere Auflösung bieten kann. Es hat den Nachteil, dass die Operationen sehr viel komplizierter sind, das heißt, es ist eine sehr, sehr umfangreiche Operration, die fünf, sechs Stunden dauert. Und es gibt mit diesem System auch noch Stabilitätsprobleme."
Denn Wasser im Auge greift den Chip an. Das Tübinger Modell muss daher nach einigen Jahren wieder herausgenommen werden. Zurzeit laufen Studien, um seine Haltbarkeit zu verbessern. Wenn alles gut geht, könnte auch diese Prothese bald auf den Markt kommen. Andere Hersteller stehen ebenfalls kurz vor der Zulassung, heißt es in Fachkreisen. Im Jahr 2015 gibt es voraussichtlich drei bis vier konkurrierende Implantate im Angebot. Es sind erste Schritte, um blinden Menschen wieder Seheindrücke zu ermöglichen.
Doch leider ist die aufwendige Technik teuer. Ein Argus-II-Implantat, wie es Günter Pawlitschko trägt, kostet zum Beispiel gut 80.000 Euro. Das wird sich in Zukunft kaum ändern. Krankenkassen haben für solch teure Entwicklungen nur ein begrenztes Budget. Sie zahlen derzeit maximal fünf Implantate pro Jahr und Klinik. Zwar werden schon bald mehr Krankenhäuser als bisher Netzhautprothesen anbieten, doch die Verbreitung unter Retinitis-Pigmentosa-Patienten wird ein langsamer Prozess sein, sagen die Experten.
Die Augenärztin Katharina Dröge vom Universitätsklinikum Köln schaut durch ein Mikroskop in die Augen von Günter Pawlitschko. Der 58-Jährige leidet an Retinitis Pigmentosa. Bei dieser Augenkrankheit degeneriert die äußere Netzhauthälfte, so dass die lichtempfindlichen Stäbchen und Zapfen im Auge nicht mehr arbeiten. Die Erblindung ist ein schleichender Prozess, erzählt der Patient.
"Das fing nach der Pubertät an. Dann war ich mal beim Augenarzt und der hat festgestellt, dass ich die Krankheit habe, und irgendwann mal blind werde. Dann hab ich noch den Führerschein gemacht, bin ich noch Arbeiten gegangen und dann irgendwann: Tunnelblick, nachtblind und dann 2005, 2006 dann war Feierabend."
Günter Pawlitschko konnte gar nichts mehr sehen. Von außen sieht man das nicht ohne weiteres, denn seine Augen zeigen keine Auffälligkeiten. Wenn Katharina Dröge jedoch die Pupillen des Patienten mit Tropfen weitet, kann sie etwas Besonderes erkennen.
"Ja, jetzt sehe ich den Chip durch die Pupillen, sehe den Sehnerv, sehe den Chip und sehe die zentrale Netzhaut."
Im linken Auge trägt der Blinde ein Netzhautimplantat. Argus II heißt das neue System einer amerikanischen Firma. Es ist weltweit die erste Prothese für Retinitis Pigmentosa-Patienten. In Deutschland haben sie bisher nur einige wenige Menschen erhalten. In Köln, München, Aachen und Karlsruhe ist das möglich. Professor Bernd Kirchhof von der Universitäts-Augenklinik Köln operierte Günter Pawlitschko im Dezember 2011. Für den Augenarzt war es das erste Implantat, das er einem Patienten einsetzte. Um es auf der Netzhaut zu befestigen, ist Geschicklichkeit und Konzentration notwendig, erzählt er.
"Der aufregendste Schritt bei der Operation ist der Moment, wo man mit so einem Nagel auf der Netzhaut die Platte feststecken muss, weil man hat keine zweite Chance. Man kann nicht sagen: Oh, der Nagel sitzt ein bisschen weit daneben, jetzt nehme ich ihn noch mal raus und steck ihn woanders ein. Dann hätte man das Risiko, dass es blutet. Und da war schon zunächst meine Sorge, diese kleine Silikonplatte beim ersten Versuch richtig zu platzieren, das heißt auf dem Sehzentrum der Netzhaut."
Die knapp vierstündige Operation verlief gut. Günter Pawlitschko hatte im Anschluss nur kurz leichte Schmerzen. Nun spürt er das Implantat nicht mehr, sagt er. Für den Rest seines Lebens soll es im Auge bleiben. Die Netzhautprothese arbeitet mit einer Videokamera. Sie bildet quasi das neue Auge des Patienten und sitzt auf dem Nasenbügel einer Brille des Blinden. Ein kleiner Computer, zum Beispiel am Gürtel des Trägers, wandelt die Videobilder in elektrische Impulse um. Die gelangen über Funk zu dem wenige Quadratmillimeter großen Plättchen auf der Netzhaut des Blinden. Auf dem Implantat sitzen 60 Elektroden, die durch die Impulse der Kamera den Sehnerv stimulieren, sagt Bernd Kirchhof.
"Der Patient, der aufgrund eines Objektes im Raum einen Lichtreiz empfindet, kann das mit nichts vergleichen, was er von früher kennt. Er wird also einen hellen Fleck oder eine Linie sehen, die auch einem Objekt entspricht, aber es wird nicht die Farbe sein, es wird unscharf sein, es wird Schwarz-Weiß-Kontraste geben."
Das ist zwar nicht viel, aber immerhin ein Anfang. Eine internationale Studie erfasste vor kurzem statistisch die Sehfortschritte durch das Implantat. Insgesamt 30 blinde Menschen sollten mit seiner Hilfe verschiedene Aufgaben lösen, zum Beispiel Buchstaben auf einem Bildschirm erkennen oder in einem Saal mit Hilfe weißer Striche auf dem Boden einen Parcours ablaufen, erzählt Professor Peter Walter von der Universitäts-Augenklinik Aachen.
"Erst einmal kam raus, dass nicht alle Patienten gleich reagiert haben. Es gibt Patienten, die Sehschärfenwerte von ein bis zwei Prozent erreichen. Das ist also so ähnlich, wie wenn man einen Buchstaben, den man in zehn Meter Entfernung erkennen kann, wenn Sie einen solchen Buchstaben aus zehn Zentimeter Entfernung erkennen können. Es gibt aber auch Patienten, bei denen die Sehschärfe noch schlecht ist, bei denen nur Lichtfleckwahrnehmung nachweisbar ist."
Für etwa die Hälfte der Patienten ist das der Fall, so Peter Walter. Während der Studie löste sich bei einem Patienten das Implantat, bei zwei weiteren arbeitete es sich durch die Bindehaut. Diese Komplikationen erforderten weitere Eingriffe. Dennoch bewertet der Arzt die Ergebnisse positiv.
"Das ist im Grunde ja die erste größere Studie, die nachweist, mit statistischen Daten, dass Blinde von einem Implantat profitieren und das ist von daher schon sensationell."
Die Netzhautprothese ermöglicht dem Träger ein Gesichtsfeld von 15 bis 20 Grad. Der Ausschnitt ist in etwa so groß wie ein Blatt Papier, das man mit ausgestrecktem Arm vor sich hält. Um damit zu Recht zu kommen, erhält Günter Pawlitschko an der Uniklinik Köln Hilfe von einem Rehabilitationstrainer, erklärt Katharina Dröge.
"Der hat ganz bestimmte Funktionen, zum Beispiel den Patienten anzuleiten, mit der Stirn zu gucken. Das hört sich jetzt erst mal komisch an, aber die Kamera sitzt ja zwischen den Augen auf der Brille, der Sichtpunkt ist ja dann viel höher gelegen und dann muss man erst lernen, dass man den Kopf etwas niedriger neigt, so was bringt er ihm bei oder die Hand-Gehirn-Koordination. Dass der Patient wirklich dorthin greifen kann, wo er einen Lichtpunkt gesehen hat."
Das gelingt Günter Pawlitschko inzwischen. Er sitzt in der Kölner Klinik vor einem Computerbildschirm. Darauf blinkt ein sechs Mal sechs Zentimeter großes, weißes Quadrat auf, mal in der Mitte, mal in einer der Ecken des Bildschirms. Der Blinde zeigt mit dem Finger auf die hellen Figuren. Mit der Übung möchten die Ärzte die Sehfortschritte des Patienten testen. Dessen Wunsch ist es, mit Hilfe der Prothese eines Tages wieder alleine Spazierengehen zu können. Die laufende Forschung könnte ihn dabei unterstützen, denn der Hersteller arbeitet daran, die Computerelektronik so zu verbessern, dass die Prothese schärfere Bilder als bisher liefert, sagt Bernd Kirchhof. Der Augenarzt betreut Günter Pawlitschko im Rahmen einer dreijährigen Studie, die den Verlauf der Behandlung festhält. Geplant ist, weitere Patienten in die Studie aufzunehmen.
"Wir sind sehr selektiv, was die Patientenauswahl angeht. Der Patient darf nicht zu alt sein, darf allgemein nicht zu gebrechlich und zu krank sein. Er sollte ein bisschen eine Pioniereinstellung haben, ohne von vorneherein große passive Erwartungen an den Ausgang zu machen. Also, es ist etwas möglich, aber ob es für mich wirklich die Erfüllung ist, ob sich der Eingriff lohnt, das weiß man immer erst nachher."
Günter Pawlitschko hatte sich mehr erhofft, dennoch ist er zufrieden. Durch die Netzhautprothese hat er immerhin überhaupt wieder Seheindrücke, sagt er. Sein US-amerikanisches Implantat ist nicht die einzige Entwicklung für Retinitis Pigmentosa-Patienten. Vor allem in Australien, Japan und Deutschland arbeiten Forscher an ähnlichen Produkten. Ein so genanntes subretinales Implantat entwickeln zum Beispiel Wissenschaftler am Universitätsklinikum Tübingen unter Leitung von Professor Eberhart Zrenner. Anders als die Argus II-Prothese wird der Chip nicht auf, sondern unter der Netzhaut befestigt und kann somit Licht direkt durch die Pupille empfangen, ohne dass eine Kamera notwendig ist, erläutert Peter Walter.
"Dieses Implantat hat den theoretischen Vorteil, dass es eine höhere Auflösung bieten kann. Es hat den Nachteil, dass die Operationen sehr viel komplizierter sind, das heißt, es ist eine sehr, sehr umfangreiche Operration, die fünf, sechs Stunden dauert. Und es gibt mit diesem System auch noch Stabilitätsprobleme."
Denn Wasser im Auge greift den Chip an. Das Tübinger Modell muss daher nach einigen Jahren wieder herausgenommen werden. Zurzeit laufen Studien, um seine Haltbarkeit zu verbessern. Wenn alles gut geht, könnte auch diese Prothese bald auf den Markt kommen. Andere Hersteller stehen ebenfalls kurz vor der Zulassung, heißt es in Fachkreisen. Im Jahr 2015 gibt es voraussichtlich drei bis vier konkurrierende Implantate im Angebot. Es sind erste Schritte, um blinden Menschen wieder Seheindrücke zu ermöglichen.
Doch leider ist die aufwendige Technik teuer. Ein Argus-II-Implantat, wie es Günter Pawlitschko trägt, kostet zum Beispiel gut 80.000 Euro. Das wird sich in Zukunft kaum ändern. Krankenkassen haben für solch teure Entwicklungen nur ein begrenztes Budget. Sie zahlen derzeit maximal fünf Implantate pro Jahr und Klinik. Zwar werden schon bald mehr Krankenhäuser als bisher Netzhautprothesen anbieten, doch die Verbreitung unter Retinitis-Pigmentosa-Patienten wird ein langsamer Prozess sein, sagen die Experten.